Testiranje EKG – korak 1

Vaše ime (* označava obavezno polje)

Vaše prezime *

Vaša Email adresa *

Ponovite Email adresu *

Zemlja porekla *

JMBG/ID ili SSN broj *

Datum rođenja *

Telesna težina (kg) *

Visina (cm) *

Stanja ili bolesti

Hipertenzija *
---NeDa - kraće od 5 godinaDa - 5 ili više godina

Dijabetes *
---NemamInsulin zavistanInsulin nezavistan

Valvularna bolest srca *
---Nemamaortna stenoza ili insuficijencijamitralna stenoza ili insuficijencija

Ishemijska bolest srca - infarkt miokarda *
---NeDa

Urođene srčane mane * (ako nemate upišite 'nemam')

Potvrđeni sindromi bolesti* (ako nemate upišite 'nemam')

Upotreba lekova * (ako nemate upišite 'nemam')

Da li se profesionalno bavite sportom * (ako da, kojim i koliko dugo, ako ne upišite 'ne')

Postojanje pozitivne porodične anamneze za iznenadnu srčanu smrt * (ako da, upišite koji član porodice, ako nemate upišite 'nemam')

Ko popunjava upitnik *

Lično
Lekar